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肝素和低分子肝素监测相关国内临床指南建议汇编

肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和磺达肝癸钠等肝素类药物是临床常用的非口服抗凝药,广泛应用于静脉血栓栓塞症(VTE)的治疗、术后血栓风险预防、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗和血液透析患者的抗凝等情况。一直以来,肝素类药物的监测都是临床和实验室十分关注、且存在较多争议的话题。本文参考国内相关临床指南和专家共识,对普通肝素、常见低分子肝素(包括依诺肝素、达肝素、那曲肝素)和磺达肝癸钠等药物的特点(见表1)、治疗监测建议(见表2)以及anti-Xa检测结果的影响因素(见表3)进行总结,以期为开展相关工作的同仁提供参考。

表1 肝素和常用不同种类低分子肝素的特点

表2  国内指南/专家共识肝素和低分子肝素监测建议

指南/共识 实验室监测建议
UFH LMWH
中国血栓性疾病防治指南(2018)

·推荐持续静脉给药并根据APTT结果调剂量至APTT较抗凝延长1.5-2.5倍或anti-Xa到达0.3-0.7 U/ml。

·每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时,推荐通过监测anti-Xa的水平指导用药剂量。

·不推荐常规进行anti-Xa检测,若合并严重肾功能不全,建议LMWH减量并监测anti-Xa活性。

·anti-Xa检测可用用于评估LMWH对妊娠期、体重过低或超重、肾功能不全患者的抗凝效果。
肺血栓栓塞症防治指南(2018)

·首选静脉给药,也可在静脉给予负荷剂量后皮下注射给药,静脉注射给药,最初24h内,每4-6h监测APTT,并根据APTT结果调整剂量,使APTT在24h内达到并维持正常值的1.5-2.5倍,然后APTT监测1次/d。

·皮下给药需注意调节剂量使APTT在注射后6-8h达到治疗水平。

·anti-Xa活性在LMWH注射后4h达高峰,在下次注射前降至最低,2次/d给药的控制目标是0.6-1.0 U/ml。

·过度肥胖者或孕妇宜监测血浆anti-Xa活性并据之调整剂量。

·对于肾功能不全者,若应用LMWH需减量并监测血浆anti-Xa活性。

·对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者,推荐测定anti-Xa以指导剂量调整。
经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识(2018) ·在PCI术中,可在ACT指导下追加UFH,维持ACT≥225s。 ·依诺肝素注射后anti-Xa>0.9 U/ml 可达到最佳的风险/获益比。

急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识(2016)

·使用UFH,建议监测ACT,有效安全范围是225-350s。

·在进行血液净化时,需要根据APTT或ACT或anti-Xa活性来调整药物剂量。
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伊诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识(2010)

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·在预防剂量时,依诺肝素对出血时间,APTT和ACT没有明显影响,故对其抗凝强度的评价不能通过APTT和ACT,而是应该通过anti-Xa活性检测来实现。

·研究表明,anti-Xa活性在0.5-1.5U/ml是LMWH作为辅助抗凝治疗的有效范围,缺血/血栓及出血事件的发生率较低。

·依诺肝素用于PCI术中抗凝,出血高危患者必要时需检测anti-Xa因子活性。

·低体重患者(女性<45kg,男性<57kg)出血风险增加,应用时应严密监测。

·不推荐常规检测ACT或anti-Xa进行监测,出血高风险患者必要时监测anti-Xa。

表3. Anti-Xa检测结果影响因素

分析前和分析中因素 Anti-Xa水平 患者疾病状态 Anti-Xa水平
昼夜节律(夜晚/晨间采血) - 抗凝血酶(AT)缺乏
样本抗凝比例不合适(采血量不足) - 急性时相反应蛋白升高(FVIII,Fib) -
静脉留置管采血 肝素结合蛋白升高(炎症/感染/癌症)
样本放置时间过久(>2h) 肾功能受损(UFH清除率下降) -
样本离心时间过短或转速过低 肝脏疾病(凝血因子生成减少) -
样本严重溶血 消耗性疾病(如结核) -
样本严重脂血(TG>360mg/dl) 抗磷脂抗体、抗凝血因子抗体 -
样本严重黄疸(TBIL>6.6mg/dl) 凝血因子缺乏(血友病等) -

注:“↑”表示结果升高;“↓”表示结果降低;“-”表示结果不受影响或受影响较小

 

参考文献

1. 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志,2018, 98(36):2861-2888.

2. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 等. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.

3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等.经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志, 2018, 46(6):428-437.

4. 中国医师协会心血管内科医师分会,等. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.中华内科杂志, 2016,55(10):813-824.

5. 中国医师协会心血管内科医师分会, 等. 诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科杂志, 2010, 49(1): 82-87.

6. Vandiver JW, Vondracek TG. Antifactor Xa levels versus activated partial thromboplastin time for monitoring unfractionated heparin. Pharmacotherapy. 2012 Jun;32(6):546-58.


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